Tu problema, en otro sectorResuelto en Aviación · Wright Field, 1935
Los errores no vienen de no saber, sino de no acordarse
Gente con años de oficio que se salta un paso obvio. En 1935 el prototipo de un bombardero de Boeing se estrelló en su vuelo de evaluación por algo que todos sabían.
Quien se salta el paso no es el nuevo. Es el que lleva diez años haciéndolo. Sabe de sobra que hay que comprobarlo, y por eso mismo ya no lo piensa.
El día que falla, la explicación oficial es que hace falta gente mejor o un proceso más sencillo.
¿Dónde ya está resuelto?
En la aviación. El 30 de octubre de 1935, en Wright Field (Ohio), el prototipo del Boeing Modelo 299 despegó para su evaluación, subió unos noventa metros, entró en pérdida y cayó. Murieron el piloto, el mayor Ployer Hill, y el jefe de pruebas de Boeing, Leslie Tower. La tripulación no había soltado los seguros de los mandos, una medida de seguridad instalada poco antes. La prensa dijo que era demasiado avión para un hombre. Quienes lo investigaron llegaron a otra conclusión: era demasiado para la memoria de cualquiera. De ahí salieron cuatro listas de comprobación, una por fase del vuelo. Es lo que cuenta la literatura de seguridad aérea; no hay un único papel que diga “aquí se inventó”.
¿Es tu caso?
- Los fallos los comete gente que sabe, no gente que empieza.
- Después de cada error se pide más formación o más atención.
- Hay pasos que todo el mundo da por hechos y nadie comprueba.